Приложение 17. к Порядку выплаты возмещения по вкладам (в редакции решения Правления Агентства от 26 сентября 2019 г. (протокол N 86)) | ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ (для физического лица, ИП) <1>
Приложение 17
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам
(в редакции решения Правления Агентства
от 26 сентября 2019 г. (протокол N 86)) 
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
(для физического лица, ИП) <1>
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ________________________
Почтовый адрес банка _______________________________________
Регистрационный номер банка ________________________________
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
||||
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Ф.И.О.
|
Адрес регистрации по месту жительства
(адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма в валюте обязательств
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.)
|
||||||
|
ВСЕГО обязательств (руб.)
|
||||||
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета встречных требований
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ___________.
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________,
в том числе по банковским счетам (вкладам):
не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской деятельности (руб.) ____;
открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ___;
эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) ___;
эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) ___.
Должность, инициалы, фамилия и подпись
уполномоченного лица, подписавшего справку _________ /_____________/
Дата составления ___________
М.П.
--------------------------------
<1> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии счетов эскроу, счетов эскроу ДДУ.
