Приложение 16. СПРАВКА о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение (для физического лица и ИП) <1>
Приложение 16
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
СПРАВКА
о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось
возмещение (для физического лица и ИП) <1>
Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай
Полное наименование банка: _________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________
Регистрационный номер: _____________________________________
|
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
|||||
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Ф.И.О. вкладчика
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (ИП)
|
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Дата документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательства
|
Сумма в валюте обязательства
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности (руб.):
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.):
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.):
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.):
|
||||||
|
ВСЕГО обязательств (руб.):
|
||||||
|
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
||||||
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета требования
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.):
|
||||||
Сумма обязательств по счетам (вкладам) за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) __________
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) _________________________
в том числе по вкладам (счетам):
не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской деятельности (руб.) _________________________
открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) _______________________________________
эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) _______________________
эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) ________________________
|
Сведения о получателе страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности
|
|||
|
Ф.И.О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, представитель малого предприятия, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности
|
||||
|
N п/п
|
Способ выплаты (наличные денежные средства, перечисление на счет)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
|
Сведения о получателе страхового возмещения по вкладам ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности
|
|||
|
Ф.И.О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности
|
||||
|
N п/п
|
Способ выплаты (перечисление на счет ИП, перечисление на основной счет должника, используемый в ходе банкротства ИП; наличные денежные средства)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
|
Сведения о получателе страхового возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве:
|
|||
|
Ф.И.О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.):
|
||||
|
N п/п
|
Способ выплаты (перечисление на счет, наличные денежные средства)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка по счетам (вкладам) вкладчика после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
|
Сведения о получателе страхового возмещения по счетам эскроу:
|
|||
|
Ф.И.О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам эскроу (руб.):
|
||||
|
N п/п
|
Способ выплаты (перечисление на счет, наличные денежные средства)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
|
Государственная корпорация
"Агентство по страхованию вкладов"
|
|
__ ________________ 20__ г.
(дата составления)
|
--------------------------------
<1> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии счетов эскроу, счетов эскроу ДДУ и выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.
