Приложение 9. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 9.
Приложение 9
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о несогласии с размером возмещения
(для малого предприятия)
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы обязательного
страхования вкладов)
___________________________________________________________________________
(полное наименование малого предприятия)
┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна (для международных
почтовых уведомлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица,
дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон малого предприятия: ____________________________________
в лице_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
малого предприятия)
должность ________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя малого предприятия)
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________________________________________
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ______________ номер ________________, выдан ________________________
_____________________________________________ "__" ____________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ,
и дата выдачи документа)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон заявителя: _____________________________________________
Адрес электронной почты заявителя: ________________________________________
В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в
соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные
документы, подтверждающие обоснованность требований малого предприятия:
1. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
2. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
3. ________________________________________________________________________
название, дата и номер документа
Дополнительные документы прилагаются.
Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и
расчет страхового возмещения приведен в заявлении.
Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.
Перечень обязательств банка перед вкладчиком:
|
N п/п
|
Номер и дата договора банковского вклада (счета)
|
Размер обязательства банка по вкладу
(в валюте обязательства)
|
Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):
|
N п/п
|
Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство
|
Размер обязательства
(в валюте обязательств)
|
Сумма возмещения (по расчетам заявителя) всего: _ руб. _ коп., в том числе:
сумма вклада ________ руб. _______ коп.;
проценты по вкладу ___________ руб. ______ коп.
Дополнительная информация <1> _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
│ │ Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения
└─┘ настоящего заявления через официальный сайт Агентства в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
┌─┐
│ │ Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление
└─┘ СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках
рассмотрения заявления, а также информирования о результатах
рассмотрения настоящего заявления.
______________________________
подпись
"__" _________________ ____ года
дата подписания
заявления
--------------------------------
<1> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность представителя малого предприятия, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в Едином государственном реестре юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ);
2) предъявления заявления лицом, не являющимся представителем малого предприятия, имеющего право действовать от имени малого предприятия без доверенности и сведения о котором не содержатся в ЕГРЮЛ.
В первом случае в составе дополнительной информации указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, представителя малого предприятия, имеющего право действовать от имени малого предприятия без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
Во втором случае в составе дополнительной информации указываются:
- Ф.И.О. представителя малого предприятия, имеющего право действовать без доверенности, сведения о котором содержатся в ЕГРЮЛ и от имени которого выдана соответствующая доверенность;
- Ф.И.О. конкурсного (внешнего) управляющего, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании малого предприятия несостоятельным (банкротом) и введения в отношении него конкурсного производства.