Приложение 10.
Приложение 10
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о несогласии с размером возмещения
(для формирования с использованием специального
сервиса на официальном сайте Агентства
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")
___________________________________________________________________________
наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество вкладчика (полностью)
Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность вкладчика: ______________________________
вид документа: паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность
серия _____________ номер __________, выдан _______________________________
__________________________________________________ "__" _________ ____ года
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации вкладчика по месту жительства: __________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район),
населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна, республика (край, область, район),
населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
В связи с несогласием с размером страхового возмещения, подлежащего
выплате в соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками,
направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих
требований (прилагаются к заявлению):
|
N п/п
|
Наименование дополнительного документа
|
Номер
|
Дата
|
Кол-во страниц
|
Оригинал/копия
|
Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
||||||
|
6
|
Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении которых у заявителя имеются разногласия с банком.
|
N п/п
|
Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику
|
Остаток на счете на дату наступления страхового случая
|
Сумма разногласий
|
||||
|
По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками
|
По расчетам заявителя
|
||||||
|
В валюте счета
|
В рублях
(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета
|
В рублях
(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)
|
В рублях
(гр. 4 - гр. 6)
(по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
Обязательства ------------- банка: ------ |
||||||
|
ИТОГО по обязательствам банка:
|
|||||||
|
2
|
Встречные --------- требования ---------- банка: ----- |
||||||
|
ИТОГО по встречным требованиям банка:
|
|||||||
|
Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
 |
|
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
|
|
|
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.
|
|
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.
____________________________
подпись <1>
"__" _________________ ____ года
дата подписания
заявления
--------------------------------
<1> Собственноручная подпись вкладчика не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".
