Приложение 6.
Приложение 6
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
СПРАВКА
о выплаченных суммах и вкладах, по которым
осуществлялось возмещение (для физического лица и ИП) <2>
Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай
Полное наименование банка: ________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Регистрационный номер: ____________________________________________________
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Ф. И. О. вкладчика
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя (ИП)
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Дата документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательства
|
Сумма в валюте обязательства
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности (руб.):
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.):
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.): #
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.): #
|
||||||
|
ВСЕГО обязательств (руб.):
|
||||||
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала, заключившего договор
|
Номер лицевого счета для учета требования
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.):
|
||||||
Сумма обязательств по счетам (вкладам) за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ____________________________________ Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) ________________________________________ в том числе по вкладам (счетам): не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской деятельности (руб.) ___________________________________________________________ открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) _____________________________________ эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) _________________________________ # эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) _____________________________________ # Сведения о получателе страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности
|
Ф. И. О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, представитель малого предприятия, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности
|
N п/п
|
Способ выплаты (наличные денежные средства, перечисление на счет)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
Сведения о получателе страхового возмещения по вкладам ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности
|
Ф.И.О. получателя
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо)
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности
|
N п/п
|
Способ выплаты (перечисление на счет ИП, перечисление на основной счет должника; используемый в ходе банкротства ИП, наличные денежные средства)
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.)
|
|
ИТОГО (руб.):
|
||||
* Сведения о получателе страхового возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве: #
|
Ф. И. О. получателя #
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо) #
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона #
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность #
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.): #
|
N п/п #
|
Способ выплаты (перечисление на счет, наличные денежные средства) #
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату #
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.) #
|
Сумма обязательств банка по счетам (вкладам) вкладчика после выплаты страхового возмещения (руб.) #
|
|
ИТОГО (руб.): #
|
||||
Сведения о получателе страхового возмещения по счетам эскроу: #
|
Ф. И. О. получателя #
|
Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, финансовый управляющий, иное лицо) #
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона #
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность #
|
Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам эскроу (руб.): #
|
N п/п #
|
Способ выплаты (перечисление на счет, наличные денежные средства) #
|
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату #
|
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.) #
|
Сумма обязательств банка перед вкладчиком по счетам (вкладам) после выплаты страхового возмещения (руб.) #
|
|
ИТОГО (руб.): #
|
||||
Сумма, выплаченная по реестру требований кредиторов банка (руб.) ____________________________________________ # Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/ Дата составления ___________ М. П.
--------------------------------
<2> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии счетов эскроу, счетов эскроу ДДУ и выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.
