Приложение 7.

Приложение 7
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам

                                  СПРАВКА
         о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось
                  возмещение (для малого предприятия) <3>

Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай
Полное наименование банка: ________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Регистрационный номер: ____________________________________________________

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств
Полное наименование малого предприятия
Адрес местонахождения (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п
Номер документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
Дата документа, на основании которого принят вклад, открыт счет
Порядковый номер филиала, заключившего договор
Номер лицевого счета для учета обязательства
Сумма в валюте обязательства
Сумма в рублях по курсу Банка России
ВСЕГО обязательств по вкладам (руб.):

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п
Номер документа, на основании которого возникло требование
Дата документа, на основании которого возникло требование
Порядковый номер филиала, заключившего договор
Номер лицевого счета для учета требования
Сумма в валюте требования
Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.):

Сумма   обязательств  по  счетам  и  вкладам  за  вычетом  суммы  встречных
требований к вкладчику (руб.) ____________________________________
Сумма,  подлежащая  возмещению  Агентством  по  страхованию  вкладов (руб.)
________________________________________

Сведения о получателе страхового возмещения

Полное наименование малого предприятия
Юридический адрес (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона
Ф. И. О. заявителя
Отношение к вкладчику (лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени малого предприятия, представитель по доверенности, правопреемник, конкурсный или внешний управляющий, иное лицо)
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для почтовых уведомлений), номер телефона заявителя
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность, заявителя

Сведения о выплатах страхового возмещения по вкладам

N п/п
Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату
Сумма выплаченного страхового возмещения (руб.)
Сумма обязательств банка перед малым предприятием по счетам и вкладам после выплаты страхового возмещения (руб.)
ИТОГО (руб.):

Сумма, выплаченная по реестру требований
кредиторов банка (руб.) _______________________________________ #

Должность, инициалы, фамилия и подпись
уполномоченного лица, подписавшего справку ________________ /_____________/

Дата составления

М.П.

--------------------------------

<3> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.