Приложение 2.
Приложение 2
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
о выплате возмещения по счетам эскроу, открытым для расчетов
по сделкам купли-продажи недвижимого имущества
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа: паспорт или иной
документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ номер _______________, выдан _________________________
________________________________________________ "__" ___________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
(почтовый индекс, страна
(для международных
почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус, квартира)
Контактный телефон (контактные телефоны): ______________
Адрес электронной почты: ______________
Наименование объекта недвижимого имущества: _______________________________
Адрес (местоположение) объекта недвижимого имущества: _____________________
___________________________________________________________________________
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимого имущества: ___________
Дата договора купли-продажи объекта недвижимого имущества: ________________
Дата регистрации в Росреестре документов, представленных для
государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества:
___________________________________________________________________________
Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу: __________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о депоненте по договору счета эскроу: ____________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация <3>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить возмещение по счетам эскроу, открытым для расчетов по
сделке купли-продажи недвижимого имущества.
Выплату возмещения прошу осуществить <4>:
|
Наличными денежными средствами (через кассу/почтовым переводом по почтовому адресу)
|
|
|
Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем)
|
|
|
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)
|
|
Банковские реквизиты счета для перевода возмещения по счетам (вкладам),
не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
|
БИК банка
|
|
ИНН банка
|
|
Корреспондентский счет банка
|
|||||||||||||||||||
|
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
|
|||||||||||||||||||
|
Банковский счет получателя
|
|||||||||||||||||||
Получатель ________________________________________________________________
┌─┐
│ │ Прошу предоставить выписку из реестра обязательств банка перед
└─┘ вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных суммах и вкладах, по которым
└─┘ осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен на получение информации о внесении изменений в реестр
└─┘ обязательств банка.
Приложения:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.
___________________________
(подпись)
"__" ________________ ____ года
(дата подписания
заявления)
Примечания к заполнению заявления
--------------------------------
<1> К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек), подлинность подписи на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена. При направлении заявления о выплате возмещения по вкладам по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность.
К заявлению прилагаются (при наличии) копии договора счета эскроу, договора купли-продажи недвижимого имущества, расчеты по которому осуществляются с использованием счета эскроу, расписки федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости в получении документов для государственной регистрации прав на соответствующее недвижимое имущество и иных документов о государственной регистрации прав на указанное недвижимое имущество по состоянию на день наступления страхового случая (выданные Росреестром свидетельства, выписки, решения, уведомления, другие документы).
<2> Заявителем может являться физическое лицо, заключившее с банком договор счета эскроу (далее в настоящих примечаниях к заполнению заявления - физическое лицо), его законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), его представитель, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники), исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица. Заявители представляют документы, удостоверяющие личность заявителя, и документы, подтверждающие полномочия заявителя на получение возмещения по счету эскроу.
<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случаях:
1) замены физическим лицом документа, удостоверяющего его личность, по которому с банком заключен договор счета эскроу, либо предъявления заявления наследником или исполнителем завещания указанного лица.
В дополнительной информации указываются:
- реквизиты удостоверяющего личность физического лица документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу (если в удостоверяющем личность указанного лица документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);
- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, его копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право на распоряжение причитающемуся наследодателю возмещения;
- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся физическим лицом, заключившим с банком договор счета эскроу, либо его наследником, финансовым управляющим.
В дополнительной информации указываются:
- Ф.И.О. физического лица, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица, по которому с банком заключен договор счета эскроу, с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально засвидетельствованных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по счету эскроу;
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;
3) иная информация.
<4> Выплата возмещения по счетам эскроу наличными денежными средствами через кассу Агентства осуществляется только в случае личного обращения в Агентство.
