Приложение 1.

Приложение 1
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам

                                         В государственную корпорацию
                                         "Агентство по страхованию вкладов"
                                         (Агентство)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
             о выплате возмещения по вкладам физического лица
                 и о включении обязательств банка в реестр
                           требований кредиторов

___________________________________________________________________________
 (наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении
                    которого наступил страховой случай)
___________________________________________________________________________
                  (Фамилия, имя, отчество заявителя <2>)
Число, месяц, год рождения: "__" __________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
                                       (вид документа: паспорт или иной
                                       документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ номер _______________, выдан _________________________
_________________________________________________ "__" _______________ года
    (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
Адрес для направления почтовых уведомлений: _______________________________
                                               (почтовый индекс, страна
                                                  (для международных
                                                почтовых отправлений),
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение,
корпус, квартира)
Контактный телефон (контактные телефоны): ______________
Адрес электронной почты: _______________________________
Дополнительная информация <3>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    1.  Прошу  выплатить  возмещение  по  банковским  счетам  (вкладам), не
связанным  с  осуществлением  предпринимательской  деятельности, в размере,
указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
    Выплату возмещения прошу осуществить <4>:

Наличными денежными средствами (через кассу/почтовым переводом по почтовому адресу)
Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем)
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

    Банковские  реквизиты  счета  для  перечисления  возмещения  по  счетам
(вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________________
       (наименование банка - участника системы страхования вкладов)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель ________________________________________________________________

    2.  Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым
для  осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в
реестре  обязательств банка перед вкладчиками <5>. Выплату возмещения прошу
осуществить  путем  перечисления  на  банковский  счет,  реквизиты которого
указаны ниже.

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

ОГРНИП

ИНН

    Банковские  реквизиты моего счета для перечисления возмещения по счетам
(вкладам)  индивидуальных предпринимателей (ИП), открытым для осуществления
предпринимательской деятельности:
___________________________________________________________________________
  (наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором
    ИП открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности,
                      или иной кредитной организации)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

Получатель <6> ____________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

указанный счет является счетом ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности, и ИП не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом) и в отношении него не введена процедура реализации имущества должника или арбитражным судом не вынесено решение о признании обоснованным заявления о признании ИП банкротом и введении реструктуризации его долгов
указанный счет является основным счетом должника, используемым в ходе банкротства ИП
осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской деятельности
(выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, x, v)

    3.  Прошу  включить  в  реестр требований кредиторов банка требование в
размере   остатка   денежных  средств,  превышающего  сумму  причитающегося
возмещения по вкладам. <7>

┌─┐
│ │ Прошу использовать указанные в разделе _______ <8> настоящего заявления
└─┘   реквизиты  для зачисления  денежных  средств, причитающихся  мне  как
      кредитору  первой  очереди и (или) третьей очереди при удовлетворении
      требований в рамках ликвидационных процедур.
┌─┐
│ │ Прошу использовать  нижеуказанные  реквизиты  для  зачисления  денежных
└─┘   средств,  причитающихся  мне  как  кредитору  первой очереди и  (или)
      третьей   очереди   при   удовлетворении    требований    в    рамках
      ликвидационных процедур.

                           Банковские реквизиты
           (для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________
                (наименование банка, в котором открыт счет)

БИК банка

ИНН банка

Корреспондентский счет банка

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

Банковский счет получателя

ИНН получателя
(заполняется при наличии информации)

Получатель: <9>
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

┌─┐
│ │ Прошу   предоставить  выписку   из  реестра  обязательств  банка  перед
└─┘ вкладчиками.
┌─┐
│ │ Прошу предоставить справку о выплаченных  суммах и вкладах,  по которым
└─┘ осуществлялось возмещение.
┌─┐
│ │ Согласен  на  получение   информации  о  внесении  изменений  в  реестр
└─┘ обязательств   банка   перед  вкладчиками  посредством  СМС-уведомлений
на следующий номер телефона

__________________________.

Приложение:
1. ____________________________________;
2. ____________________________________;
3. ____________________________________.

                                                ___________________________
                                                        (подпись)
                                            "__" ________________ ____ года
                                                 (дата подписания
                                                    заявления)

Примечания к заполнению заявления

--------------------------------

<1> К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000,00 руб. (Три тысячи рублей 00 копеек), подлинность подписи на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена. При направлении заявления о выплате возмещения по вкладам по почте к нему прикладывается копия документа, удостоверяющего личность.

<2> Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), представитель вкладчика, действующий на основании доверенности (доверенностей), наследник (наследники) вкладчика, исполнитель (исполнители) завещания, финансовый управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов, удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на обращение за возмещением по вкладам и (или) распоряжением денежными средствами.

<3> Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:

1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;

2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, финансовым управляющим).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документа);

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено финансовым управляющим), реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), адрес регистрации по месту жительства, дата рождения, ИНН, информация о принятии арбитражным судом решения (наименование суда, дата принятия судебного решения и номер дела) о признании обоснованным заявления о признании вкладчика (кредитора) банкротом и введении реструктуризации его долгов или о введении в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства и реализации имущества должника;

3) иная информация.

<4> Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, осуществляющего выплату возмещения.

<5> Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета (вклады), открытые для осуществления предпринимательской деятельности. Поля ИНН и ОГРНИП являются обязательными для заполнения.

<6> Если вкладчик на момент выплаты возмещения является индивидуальным предпринимателем, денежные средства подлежат перечислению на его банковский счет, открытый в банке или в иной кредитной организации для осуществления предпринимательской деятельности.

<7> Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.

<8> В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или 2, необходимо указать номер раздела.

<9> Получателем может являться третье лицо только в случае представления нотариально удостоверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.

В случае введения в отношении вкладчика (кредитора) процедуры банкротства денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на основной счет должника.