Приложение 17. "Порядок выплаты возмещения по вкладам" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 03.08.2006, протокол N 46) (ред. от 06.11.2018)
Приложение 17.
Приложение 17
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
(для физического лица, ИП) <1>
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка __________________________
Почтовый адрес банка _________________________________________
Регистрационный номер банка __________________________________
Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
|
Номер вкладчика по реестру обязательств
|
Ф. И. О.
|
Адрес регистрации по месту жительства (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
|
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого принят вклад
|
Дата документа, на основании которого принят вклад
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета обязательств
|
Сумма в валюте обязательств
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.)
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) #
|
||||||
|
ИТОГО обязательств по банковским по счетам эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) #
|
||||||
|
ВСЕГО обязательств (руб.)
|
||||||
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
|
N п/п
|
Номер документа, на основании которого возникло требование
|
Дата документа, на основании которого возникло требование
|
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
|
Номер лицевого счета для учета встречных требований
|
Сумма в валюте требования
|
Сумма в рублях по курсу Банка России
|
|
ИТОГО встречных требований (руб.)
|
||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) _________. Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________, в том числе по банковским счетам (вкладам): не связанным с осуществлением вкладчиком предпринимательской деятельности (руб.) ___________; открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ___; эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества (руб.) _______; # эскроу, открытым для расчетов по договорам участия в долевом строительстве (руб.) ________. # Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ________________ /_____________/ Дата составления ___________ М. П.
--------------------------------
<1> Сведения, выделенные курсивом, указываются при наличии счетов эскроу, счетов эскроу ДДУ и выплат по реестру требований кредиторов банка. При отсутствии указанных сведений данные графы в справке не указываются.