Приложение 18.

Приложение 18
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам

                            ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
                   ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
                         (для малого предприятия)

Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка __________________________
Почтовый адрес банка _________________________________________
Регистрационный номер банка __________________________________

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств
Полное наименование юридического лица
Адрес местонахождения (адрес для направления почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта
Идентификационный номер налогоплательщика
Основной государственный регистрационный номер

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банк перед вкладчиком

N п/п
Номер документа, на основании которого принят вклад
Дата документа, на основании которого принят вклад
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
Номер лицевого счета для учета обязательств
Сумма в валюте обязательств
Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам) (руб.)

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п
Номер документа, на основании которого возникло требование
Дата документа, на основании которого возникло требование
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор
Номер лицевого счета для учета встречных требований
Сумма в валюте требования
Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.)

Сумма  обязательств  по  вкладам  за  вычетом  суммы встречных требований к
вкладчику (руб.) ______________.
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________

Должность, инициалы, фамилия и подпись
уполномоченного лица, подписавшего справку ________________ /_____________/

Дата составления ___________

М.П.