Приложение 11.
Приложение 11
к Порядку
выплаты возмещения по вкладам 
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
(Агентство)
ЗАЯВЛЕНИЕ
малого предприятия о несогласии с размером возмещения
(для формирования с использованием специального
сервиса на официальном сайте Агентства
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")
___________________________________________________________________________
(наименование банка, в отношении которого наступил
страховой случай)
___________________________________________________________________________
(полное наименование малого предприятия)
┌───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес для почтовых уведомлений ___________________________________________
(почтовый индекс, страна (для международных
почтовых уведомлений),
_______________________________
___________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица,
дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон: _______________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
малого предприятия)
должность ________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя малого предприятия)
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность вкладчика: ______________________________
(вид документа: паспорт или
заменяющий его документ)
серия ______________ номер ________________, выдан ________________________
_____________________________________________ "__" ____________ ____ года
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
документа и код подразделения)
Контактный телефон заявителя: _____________________________________________
Адрес электронной почты заявителя: ________________________________________
В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в
соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками, направляю
дополнительные документы, подтверждающие обоснованность требований малого
предприятия (прилагаются к заявлению):
|
N п/п
|
Наименование дополнительного документа
|
Номер
|
Дата
|
Кол-во страниц
|
Оригинал/копия
|
Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ
|
|
1
|
||||||
|
2
|
||||||
|
3
|
||||||
|
4
|
||||||
|
5
|
||||||
|
6
|
Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении которых у заявителя имеются разногласия с банком.
|
N п/п
|
Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику
|
Остаток на счете на дату наступления страхового случая
|
Сумма разногласий
|
||||
|
По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками
|
По расчетам заявителя
|
||||||
|
В валюте счета
|
В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета
|
В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)
|
В рублях
(гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
Обязательства ------------- банка: ------ |
||||||
|
ИТОГО по обязательствам банка:
|
|||||||
|
2
|
Встречные --------- требования ---------- банка: ----- |
||||||
|
ИТОГО по встречным требованиям банка:
|
|||||||
|
Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
 |
|
Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).
|
|
|
Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.
|
|
Дополнительная информация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.
____________________________
подпись <1>
"__" _________________ ____ года
дата подписания
заявления
--------------------------------
<1> Подпись представителя малого предприятия не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".
