Приложение 1. Рекомендуемый образец
Приложение N 1
к Особенностям организации оказания
медицинской помощи, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
в медицинских организациях
(санаторно-курортных организациях),
находящихся в ведении Федеральной
таможенной службы, сотрудникам
таможенных органов Российской Федерации,
гражданам Российской Федерации,
уволенным со службы в таможенных органах
Российской Федерации, членам их семей
и лицам, находящимся на их иждивении,
утвержденным приказом ФТС России
от 13 декабря 2023 г. N 1200 
Рекомендуемый образец
|
Начальнику
|
||
|
(наименование медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)
|
||
|
(фамилия и инициалы начальника медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)
|
||
|
от
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прикреплении (временном прикреплении) на медицинское обеспечение к медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России
|
|
Прошу прикрепить
|
|||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
|||||||
|
(документ, удостоверяющий личность, его реквизиты)
|
|||||||
|
(статус лица, прикрепляемого на медицинское обеспечение)
|
|||||||
|
на медицинское обеспечение к
|
|||||||
|
(наименование медицинской организации, находящейся в ведении ФТС России)
|
|||||||
|
с "__"
|
_________
|
20__ года на срок до
|
"__"
|
___________
|
20__ года.
|
||
|
(число)
|
(месяц прописью)
|
(число)
|
(месяц прописью)
|
||||
|
"__" ________________ 20__ г.
|
/
|
/
|
|||
|
(дата подачи заявления)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
