Приложение 6. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

                                               В Федеральную службу
                                     по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
        и производству средств защиты конфиденциальной информации,
              предоставленной индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)
лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.)  на осуществление
деятельности по разработке и производству средств  защиты  конфиденциальной
информации в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей
   18 и частью 4  и частью 4  и частью 4  и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного  и частью 4  и частью 4  и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного  и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного  и частью 4  и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного  и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
 деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
   от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный
                             предприниматель)

Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
                          (указываются почтовый адрес индивидуального
                       предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
                                      почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной  регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
предпринимателе   в   единый    государственный    реестр    индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
 подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
     в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
       наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
       государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в  единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае  изменения
места жительства, имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего  его
личность) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт   внесения   изменений   в   единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
  подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
           индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
          места нахождения органа, осуществившего государственную
                          регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке индивидуального  предпринимателя  на  учет  в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
  подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
         в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
      налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и  копии  документов,  перечень  которых  определен
            Положением  о  лицензировании   деятельности  по  разработке  и
            производству  средств   защиты   конфиденциальной   информации,
            утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
            от 3 марта 2012 г. N 171.
            2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
            предоставление лицензии.
            3. Опись прилагаемых документов.
               ___________________       __________________________________
                (подпись, печать)        (инициалы, фамилия индивидуального
                                                   предпринимателя)