Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ И ЭКСПОРТНОМУ КОНТРОЛЮ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

       Бланк                                  В Федеральную службу
юридического лица                    по техническому и экспортному контролю

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
        и производству средств защиты конфиденциальной информации,
                     предоставленной юридическому лицу

Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
                            юридического лица)
лицензию (регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.)  на осуществление
деятельности по разработке и производству средств  защиты  конфиденциальной
информации в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указываются основания для переоформления лицензии, установленные  статьей
  18  и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
      деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
      утвержденного   и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
      деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
      утвержденного   и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
      деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
      утвержденного   и  частью  4 статьи    и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
      деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
      утвержденного   и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
             "О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
      деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
      утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
 от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
                     (указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
                                электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица (ОГРН) __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
    подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
       государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
    места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
                             юридических лиц)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в  единый
государственный реестр  юридических   лиц   (в   случае   изменения   места
нахождения, организационно-правовой формы юридического лица) ______________
___________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего  факт  внесения  изменений  в  единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
  подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
          юридических лиц, наименование и адрес места нахождения
       органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом  органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
   подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
     органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
               осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и  копии  документов,  перечень  которых  определен
            Положением  о   лицензировании  деятельности  по  разработке  и
            производству  средств   защиты   конфиденциальной   информации,
            утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
            от 3 марта 2012 г. N 171.
            2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
            предоставление лицензии.
            3. Опись прилагаемых документов.

_______________________________  ___________________ ______________________
    (Наименование должности       (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)