Приложение 5.
Приложение N 5
к Административному регламенту
ФСТЭК России по предоставлению
государственной услуги по выдаче
лицензий и разрешений на осуществление
операций по экспорту и (или) импорту
товаров, работ (услуг), информации,
результатов интеллектуальной
деятельности в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 2 сентября 2019 г. N 161 
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННЫЙ ВЫВОЗ
Бланк организации В Федеральную службу по техническому
(при наличии) и экспортному контролю
Прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от ______________________________________________________________
дата и номер постановления, устанавливающего порядок
___________________________________________________________________________
осуществления контроля за внешнеэкономической деятельностью в отношении
продукции, на которую запрашивается разрешение
выдать ____________________________________________________________________
указываются организационно-правовая форма, полное наименование,
адрес местожительства юридического лица или фамилия, имя, отчество
(при наличии), данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
и адрес фактического места жительства физического лица (в том числе
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
разрешение Комиссии по экспортному контролю Российской Федерации на
бумажном носителе/в форме электронного документа на временный вывоз
_______________________________________________________________________ <*>
указываются наименование, обозначение (при наличии), характеристики
и код ТН ВЭД ЕАЭС продукции
в ________________________________________________________________________.
наименование страны назначения продукции
Указанная продукция подпадает под действие пункта/позиции
___________________________________ Списка, утвержденного Указом Президента
указываются номера раздела
(при наличии) и пункта/позиции
Российской Федерации _____________________________________________________,
указывается дата и номер Указа
и временно вывозится для __________________________________________________
указываются цель и место использования
___________________________________________________________________________
вывозимой продукции
без передачи иностранному лицу.
Временно вывозимая продукция будет возвращена на территорию Российской
Федерации до _____________________________________________________________.
указывается дата обратного ввоза
ИНН заявителя ________________, ОГРН заявителя __________________ <**>.
Контактный телефон (при наличии) _________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.
Почтовый адрес ___________________________________________________________.
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему
документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен <***>.
Приложения: ___________________________________________________________
указываются наименования прилагаемых документов
__________________________________________________________.
и количество листов в каждом документе
_________________________ _________ _______________________________________
Должность лица, Подпись Инициалы и фамилия лица,
представляющего заявителя представляющего заявителя
Печать заявителя (при наличии,
в случае оформления
сопроводительного письма
на бумажном носителе)
--------------------------------
<*> В случае если разрешение на временный вывоз запрашивается на 3 и более наименования списочной продукции, в том числе входящей в состав комплектной поставки, указанные сведения представляются в виде таблицы (рекомендуемый образец прилагается). При этом в заявлении делается запись "согласно прилагаемому перечню".
<**> Сведения приводятся только юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.
<***> Наличие согласия на обработку персональных данных требуется только от заявителя - физического лица.
