Приложение 4. Приказ ФСТЭК России от 02.09.2019 N 161 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензий и разрешений на осуществление операций по экспорту и (или) импорту товаров, информации, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности (прав на них) в случаях, предусмотренных законодательством РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 11.12.2019 N 56765)

                              ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ
                О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗОВОЙ ЛИЦЕНЗИИ

Бланк организации                      В Федеральную службу по техническому
  (при наличии)                               и экспортному контролю

Прошу продлить до _________________________________________________________
                    указывается дата, до которой запрашивается продление
                                         лицензии
срок действия лицензии ______________, выданной __________________________.
                       номер лицензии              дата выдачи лицензии
Лицензия не была реализована в связи с ____________________________________
                                         указывается основание продления
__________________________________________________________________________.
                          срока действия лицензии
    ИНН заявителя ________________, ОГРН заявителя ___________________ <*>.
    Уплата  государственной  пошлины  за  продление срока действия лицензии
произведена ____________________________________ в соответствии с платежным
               указывается наименование банка
поручением _____________________________________________________.
               указывается номер и дата платежного поручения
Контактный телефон (при наличии) _________________________________________.
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.
Почтовый адрес ___________________________________________________________.
    Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и прилагаемых к нему
документах, подтверждаю.

    Приложения: ___________________________________________________________
                      указываются наименования прилагаемых документов
                __________________________________________________________.
                          и количество листов в каждом документе

_________________________ _________ _______________________________________
     Должность лица,       Подпись          Инициалы и фамилия лица,
представляющего заявителя                  представляющего заявителя

                                         Печать заявителя (при наличии,
                                               в случае оформления
                                            сопроводительного письма
                                              на бумажном носителе)