Приложение 11.
Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной
услуги по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности,
утвержденному приказом ФСТ России
от 12 декабря 2011 г. N 796-э 
На бланке организации
АНКЕТА <*>
1. Полное наименование организации;
2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;
3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;
4. Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес
электронной почты;
5. Наименование и реквизиты решения уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении
организации статуса и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего
поставщика (при наличии);
6. Наименование и реквизиты уполномоченного федерального органа
о присвоении организации статуса гарантирующего поставщика (при наличии);
7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;
8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;
9. Перечень видов деятельности, осуществляемых гарантирующим
поставщиком (купля-продажа (поставка) электрической энергии либо
купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче
электрической энергии);
10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;
11. Величина объема поставки электрической энергии для снабжения
граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов
различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых
присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или
на ином законном основании электрическим сетям (кВт*ч);
11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии
для снабжения граждан-потребителей (кВт*ч).
Руководитель организации _____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Анкета высылается в адрес ФСТ России.
