Приложение 10.
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной
услуги по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности,
утвержденному приказом ФСТ России
от 12 декабря 2011 г. N 796-э 
На бланке ФСТ России
ВЫПИСКА <*> N ___________________
из Федерального информационного реестра гарантирующих
поставщиков и зон их деятельности
1. Выписка составлена по состоянию на _____________________________________
(дата)
2. Наименование юридического лица _________________________________________
(полное наименование организации)
3. Юридический адрес ______________________________________________________
4. Регистрационный номер в Реестре ________________________________________
5. Решение о включении в Реестр ___________________________________________
6. Решение об исключении из Реестра (в соответствующих случаях) ___________
7. Уведомление ____________________________________________________________
(дата и номер уведомления о включении в Реестр)
8. Границы зоны деятельности гарантирующего поставщика ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Срок деятельности в качестве гарантирующего поставщика _________________
___________________________________________________________________________
_____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Выписка является единственным документом, подтверждающим на указанную дату наличие регистрации гарантирующего поставщика в Реестре.
