ПРОТОКОЛ
принятия устного заявления о преступлении
_______________________ "__" _______________ г.
(место составления)
Я, ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление)
__________________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ______________________________
(каком именно)
принял устное заявление от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________,
дата и место рождения, гражданство, место жительства, работы или учебы
заявителя)
предъявивш__ _____________________________________________________________,
(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
заявителя)
выданный __________________________________________________________________
(кем, когда, номер и серия)
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ
предупрежден__
_______________________
(подпись заявителя)
В заявлении ___________________________________________________ сообщил
(фамилия, инициалы заявителя)
следующее: ________________________________________________________________
(излагается содержание заявления о преступлении)
___________________________________________________________________________
_______________________
(подпись заявителя)
Протокол прочитан _____________________________________________________
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано ________________________________________
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу _________________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
_______________________
(подпись заявителя)
____________________________________
(подпись лица, принявшего заявление)