Приложение 12. Форма 14-ФСС

Приложение N 12
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 11.01.2016 N 2

Форма 14-ФСС

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

                                    Акт
               о воспрепятствовании доступу должностных лиц
         органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
             выездную проверку, на территорию или в помещение
                       плательщика страховых взносов

от __________________                                         N ___________
         (дата)

    Мною, _________________________________________________________________
           (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой
                страховых взносов - руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в  соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N  212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что
должностным  лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим
выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты
(перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________
__________________________________________________________________________,
       (полное и сокращенное наименование организации (обособленного
 подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за
уплатой страховых взносов (код подчиненности)        _____________________,
ИНН                                                  _____________________,
КПП                                                  _____________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица                    _____________________,

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
________________________________________ от ________________ N ___________,
               (Ф.И.О.)                          (дата)
воспрепятствован доступ ___________________________________________________
                             (в помещение организации (обособленного
__________________________________________________________________________,
     подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица
                           или на их территорию)
находящееся (располагающееся) по адресу: __________________________________
                                          (адрес организации (обособленного
___________________________________________________________________________
  подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, иные
          сведения, идентифицирующие их территорию или помещение)

Подпись должностного лица органа
контроля за уплатой страховых взносов,
проводившего проверку                            _________ ________________
                                                 (подпись)     (Ф.И.О.)

Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения) с
указанием должности или
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного
представителя)                       ___________ _________ ________________
                                     (должность) (подпись)     (Ф.И.О.)

__________________________________________________ от подписания настоящего
 (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
    подразделения) или Ф.И.О. индивидуального
        предпринимателя, физического лица
        (уполномоченного представителя))
акта отказался <*>.

_________________________________________________ _________ _______________
(должность лица (руководителя проверяющей группы) (подпись)    (Ф.И.О.)
  органа контроля за уплатой страховых взносов)

    Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих
выездную  проверку,  на  территорию  или  в помещение плательщика страховых
взносов получил.

___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                     (уполномоченного представителя))

___________________   ____________
     (подпись)           (дата)

--------------------------------

<*> Запись делается в случае отказа проверяемого плательщика страховых взносов подписать настоящий акт.