Приложение 12. Форма 14-ФСС
Место штампа органа контроля за уплатой страховых взносов Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов от __________________ N ___________ (дата) Мною, _________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов - руководителя проверяющей группы) __________________________________________________________________________, (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов) в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________ __________________________________________________________________________, (полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов (код подчиненности) _____________________, ИНН _____________________, КПП _____________________, адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________, назначенную на основании решения о проведении выездной проверки ___________________________________________________________________________ (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов) ________________________________________ от ________________ N ___________, (Ф.И.О.) (дата) воспрепятствован доступ ___________________________________________________ (в помещение организации (обособленного __________________________________________________________________________, подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица или на их территорию) находящееся (располагающееся) по адресу: __________________________________ (адрес организации (обособленного ___________________________________________________________________________ подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, иные сведения, идентифицирующие их территорию или помещение) Подпись должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, проводившего проверку _________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности или индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) ___________ _________ ________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) __________________________________________________ от подписания настоящего (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)) акта отказался <*>. _________________________________________________ _________ _______________ (должность лица (руководителя проверяющей группы) (подпись) (Ф.И.О.) органа контроля за уплатой страховых взносов) Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов получил. ___________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)) ___________________ ____________ (подпись) (дата)
--------------------------------
<*> Запись делается в случае отказа проверяемого плательщика страховых взносов подписать настоящий акт.