Приложение 11. Форма 13-ФСС
Приложение N 11
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 11.01.2016 N 2 
Форма 13-ФСС
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справка
о проведенной выездной проверке
от __________________ N ___________
(дата)
В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой
страховых взносов)
о проведении выездной проверки от _____________________ N _________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и
своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации
плательщиком страховых взносов ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов _____________________,
код подчиненности _____________________,
ИНН _____________________,
КПП _____________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица _____________________,
за период с _____________________ по ___________________.
(дата) (дата)
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата ______________________,
(дата)
проверка окончена ____________________.
(дата)
Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,
проводивших выездную проверку:
___________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________________
(дата)
Справку о проведенной выездной проверке на _____________ листах получил
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))
_____________________ ______________
(подпись) (дата)
Место печати (при наличии)
плательщика страховых взносов
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного
представителя))
от получения настоящей справки уклоняется <*>.
Направить настоящую справку по почте.
_________________________ ________________
(подпись) (дата)
Примечание.
В случае если плательщик страховых взносов (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется плательщику страховых взносов по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.
--------------------------------
<*> Запись делается в случае уклонения плательщика страховых взносов, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения справки.
