Приложение 2. к Порядку (пп. 4, 24) | Форма

Приложение N 2
к Порядку (пп. 4, 24)

Форма

                                 Заявление
        на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
               лиц и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону ________________________________________________
                                    (субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
   муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское
___________________________________________________________________________
 или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
___________________________________________________________________________
      населенный пункт (населенные пункты) или географический объект
        с указанием его наименования или географических координат)
с целью ___________________________________________________________________
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство _____________________________________________________
                      (тип, марка, модель, государственный регистрационный
___________________________________________________________________________
номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа
                            (при использовании)
Сведения о гражданине, в отношении которого представляется заявление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

Гражданин Российской Федерации
Иностранный гражданин
Лицо без гражданства
(нужное отметить знаком "V")

Гражданство (подданство) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком "V"):  муж.;  жен.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                   (вид, серия (при наличии), номер, дата
___________________________________________________________________________
           и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Абонентский номер телефона ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                      (вид, серия (при наличии), номер,
___________________________________________________________________________
         дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение  пропуска:  первичное,  в связи с окончанием срока действия ранее
выданного   пропуска,   в   связи   с  утратой  (порчей)  пропуска  (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):
    
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
    
почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель
(подпись)
(фамилия, инициалы)
Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.
(подпись)
(фамилия, инициалы должностного лица)