Приложение 2. к Порядку (пп. 4, 24) | Форма
Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону ________________________________________________ (субъект Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское ___________________________________________________________________________ или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости ___________________________________________________________________________ населенный пункт (населенные пункты) или географический объект с указанием его наименования или географических координат) с целью ___________________________________________________________________ на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г. Транспортное средство _____________________________________________________ (тип, марка, модель, государственный регистрационный ___________________________________________________________________________ номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа (при использовании) Сведения о гражданине, в отношении которого представляется заявление: Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения, количество полных лет ______________________________________
Гражданин Российской Федерации
|
Иностранный гражданин
|
Лицо без гражданства
|
(нужное отметить знаком "V")
|
Гражданство (подданство) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, дата ___________________________________________________________________________ и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность) Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением: Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места фактического проживания _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Абонентский номер телефона ________________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид, серия (при наличии), номер, ___________________________________________________________________________ дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность) Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть) К заявлению прилагаются следующие документы: ___________________________________________________________________________ (наименование документа) Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"): личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа) почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительная информация _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель
|
||||
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|||
Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.
|
||||
(подпись)
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|