Приложение 1. к Порядку (пп. 4, 24) | Форма
Приложение N 1
к Порядку (пп. 4, 24) 
Форма
Заявление
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)
лиц и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону ________________________________________________
(субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское
___________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
___________________________________________________________________________
населенный пункт (населенные пункты) или географический объект
с указанием его наименования или географических координат)
с целью ___________________________________________________________________
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.
Транспортное средство _____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
___________________________________________________________________________
номер, цвет, государственный регистрационный номер прицепа или полуприцепа
(при использовании)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения, количество полных лет ______________________________________
|
Гражданин Российской Федерации
|
Иностранный гражданин
|
Лицо без гражданства
|
 |
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
||
Гражданство (подданство) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
Абонентский номер телефона ________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
___________________________________________________________________________
дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
(наименование документа)
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):
личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)
почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
|
Заявитель
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
|||
|
Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы должностного лица)
|
|||
