Приложение 5. ФОРМА
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
(ЧЛЕНАМ ЕГО СЕМЬИ) <1>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Одновременно со мной прошу выдать вид на жительство моим
несовершеннолетним детям (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
гражданство) <3>
Сведения о заявителе:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину, дату изменения) <4>
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Являюсь высококвалифицированным специалистом/членом семьи
высококвалифицированного специалиста (ненужное зачеркнуть) ________________
(указываются
___________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи разрешения на работу, выданного
высококвалифицированному специалисту)
10. Степень родства с высококвалифицированным специалистом ________________
(супруг
___________________________________________________________________________
(супруга), сын или дочь (в том числе усыновленные), супруг детей, родители
___________________________________________________________________________
(в том числе приемные), супруг родителей (в том числе приемный),
дедушка, бабушка, внук)
11. Близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья,
сестры):
|
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
13. Адрес места пребывания, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 7 пункта 1 и пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению __ ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ___________ _____________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление на бумажном носителе заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В отношении ребенка заполняется отдельное заявление (приложение N 3 к Административному регламенту).
<4> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
