Приложение 4. ФОРМА
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства вида
на жительство в Российской Федерации 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <3> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному
ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство
(ненужное зачеркнуть).
Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из
родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
___________________________________________________________________________
и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в
настоящее время (имел прежде) _____________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа, кем и когда
___________________________________________________________________________
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность
родителя, указываются данные этого документа)
7. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
(если да, то где и когда)
10. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________
"__" ________________ 20__ г. ___________________________
(подпись) <4>
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе:
11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
(в случае изменения указать прежние фамилии,
___________________________________________________________________________
имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол _____________
14. Место рождения ________________________________________________________
15. Место жительства (пребывания) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
___________________________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту
(если есть) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных
сведений подтверждаю.
__ __________________________ 20__ г. ______________________________
(дата подачи заявления (подпись законного
проставляется законным представителем представителя проставляется в
в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
<2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.
<4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.
