Приложение 4. ФОРМА
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ________________________________________________
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │
│"__" ____________________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник _______________________________ │ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│_________ _________ _____________________ │ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ М.П. <3> └────────────┘
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему
сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека
или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями
(одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное
зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол __________
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в
настоящее время (имел прежде) _____________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа, кем и когда
___________________________________________________________________________
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,
удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты
этого документа)
7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание ______________________
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации _________
___________________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. ________________
(подпись) <4>
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
(в случае изменения указать прежние
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения ____________________ 13. Пол _______________
14. Место рождения ________________________________________________________
15. Место жительства (пребывания) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
___________________________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание
ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и
объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных
сведений подтверждаю.
___________________________________
(подпись законного представителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано│
│заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а│
│также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность│
│для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства│
│Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся│
│основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное│
│проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на│
│жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". │
│ │
│ _________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявление принято к рассмотрению
"__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
--------------------------------
<1> Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
<2> Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.
