Приложение 3. ФОРМА
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1> ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │ │ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │ │Начальник ____________________________________│ │ для │ │ (наименование территориального │ │ фотографии │ │ органа ФМС России) │ │ │ │____________ ___________ _____________________│ │ │ │ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│ │"__" ___________ 20__ г. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘ Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской ФедерацииЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1> ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │ │ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │ │Начальник ____________________________________│ │ для │ │ (наименование территориального │ │ фотографии │ │ органа ФМС России) │ │ │ │____________ ___________ _____________________│ │ │ │ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│ │"__" ___________ 20__ г. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘ Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов ___________________________________________________________________________ (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае ___________________________________________________________________________ изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) <3> 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________ (где, когда и на каком основании ___________________________________________________________________________ приобретено, утрачено) 4. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), ___________________________________________________________________________ дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) ________________________________________________ (если да, то указывается номер ___________________________________________________________________________ свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки _________________ ___________________________________________________________________________ (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную ___________________________________________________________________________ деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________ (номер диплома, дата и место выдачи) 14. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), ___________________________________________________________________________ номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) <4>:
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) приема увольнения 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________ ___________________________________________________________________________ (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________ 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, ___________________________________________________________________________ дату отбытия наказания) 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _____________________ ___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренныхПриложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской ФедерацииЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ <1> ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐ │ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │ │ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │ │Начальник ____________________________________│ │ для │ │ (наименование территориального │ │ фотографии │ │ органа ФМС России) │ │ │ │____________ ___________ _____________________│ │ │ │ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│ │"__" ___________ 20__ г. │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘ Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов ___________________________________________________________________________ (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае ___________________________________________________________________________ изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) <3> 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________ (где, когда и на каком основании ___________________________________________________________________________ приобретено, утрачено) 4. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), ___________________________________________________________________________ дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) ________________________________________________ (если да, то указывается номер ___________________________________________________________________________ свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки _________________ ___________________________________________________________________________ (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную ___________________________________________________________________________ деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________ (номер диплома, дата и место выдачи) 14. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), ___________________________________________________________________________ номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) <4>:
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) приема увольнения 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________ ___________________________________________________________________________ (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________ 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, ___________________________________________________________________________ дату отбытия наказания) 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _____________________ ___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │ │ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │ │ │ │Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│ │_________________________________________________________________________│ │ (наименование территориального органа ФМС России) │ │сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │ │иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│ │заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│ │утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│ │N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│ │окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│ │разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│ │гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│ │Российской Федерации". │ │ _______________________________________│ │ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. "__" _____________ 20__ г. ________________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _______________________________________ ____________ ______________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы) должностного лица, принявшего документы)--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.