Приложение 3. Введен приказом ФМБА России от 25 октября 2013 г. N 277 | БЛАНК ЭЛЕКТРОННОГО НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ <1> В ПОДВЕДОМСТВЕННЫЕ САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ЦЕНТРЫ И КЛИНИКИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ (ЦЕНТРОВ) КУРОРТОЛОГИИ
Приложение N 3 
Введен
приказом ФМБА России
от 25 октября 2013 г. N 277
БЛАНК ЭЛЕКТРОННОГО НАПРАВЛЕНИЯ
НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ <1> В ПОДВЕДОМСТВЕННЫЕ
САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ЦЕНТРЫ
И КЛИНИКИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ИНСТИТУТОВ
(ЦЕНТРОВ) КУРОРТОЛОГИИ
--------------------------------
<1> Данный бланк изготавливается и заполняется с использованием компьютерных технологий, через Информационную систему ФМБА России.
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ К │ │ N _________ Серия _________ │ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ │ НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ │ │ │ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ │ ______________________________________________ │ N ___________ Серия _________ │ N _________ Серия _________ │ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │ │ │ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │_________________________________│ с _________________________ г.│ │ курортологии │наименование санаторно-курортного│ по ________________________ г.│ │ │ учреждения, медицинского центра,│ │ │Адрес: _________________________________________ │клиники НИИ (центра) курортологии│ _____________________________ │ │Телефон/факс: __________________________________ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │ │Для обязательного возврата │ │ │E-mail: ________________________________________ │учреждению, выдавшему направление│ Отделение ____ Палата _______ │ │ОКПО: _______ ОГРН: ________ ИНН/КПП: __________ │на медицинскую реабилитацию │ Талон │ │Лицензии: ______________________________________ │ │ выдан _________ _____________ │ │Профиль СКУ ____________________________________ │Ф.И.О. пациента │ (подпись) (расшифровка │ │Пациент ________________________________________ │_________________________________│ подписи) │ │ (фамилия, имя, отчество) │Ф.И.О. сопровождающего │ М.П. │ │ │_________________________________│- - - - - - - - - - - - - - - -│ │Дата рождения __________________________________ │Продолжительность │ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │ │ │медицинской реабилитации │ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ │ │Код ┌────────┐ │(дней): _________________________│ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ │контингента │ │ │с ____________________________ г.│ N ___________ Серия _________ │ │ └────────┘ │по ___________________________ г.│ │ │Диагноз медицинской организации, по МКБ-10 _____ │ │ с ________________________ г. │ │Сопровождающий _________________________________ │Прибыл в СКУ ____________________│ по _______________________ г. │ │ (фамилия, имя, отчество) │Выбыл из СКУ ____________________│ │ │Наименование медицинской организации, выдавшей │Число проведенных койко-дней ____│ _____________________________ │ │направление: ___________________________________ │Диагноз СКУ, по МКБ-10 __________│ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │________________________________________________ │_________________________________│ │ │________________________________________________ │_________________________________│ Стол ________________________ │ │Страховая компания _____________________________ │ │ Талон │ │ (наименование) │Руководитель СКУ │ выдан _________ _____________ │ │Номер страхового полиса ОМС ____________________ │(ответственное лицо СКУ): │ (подпись) (расшифровка │ │Продолжительность медицинской реабилитации │ │ подписи) │ │(дней): ________________________________________ │_________ _____________________ │ │ │с _____________________ г. по ________________ г. │(подпись) (инициалы имени и │М.П. │ │ │ отчества, фамилия) │- - - - - - - - - - - - - - - -│ │Дата выдачи направления: _____________________ г. │ │ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │ │ │М.П. │ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ │ │Руководитель медицинской организации │ │ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ │(ответственное лицо): │ │ N ___________ Серия _________ │ │ │ │ │ │___________ ____________________________________ │ │ с ________________________ г. │ │ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │ по _______________________ г. │ │ │ │ │ │Председатель врачебной комиссии: │ │ _____________________________ │ │ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │___________ ____________________________________ │ │ │ │ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │Талон │ │ │ │выдан _________ ______________ │ │М.П. │ │ (подпись) (расшифровка │ │ │ │ подписи) │ │ │ │ М.П. │ └──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Оборотная сторона
бланка электронного направления на медицинскую реабилитацию
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Медицинские показания для медицинской реабилитации: Герб РФ │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ │ │ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ │ │Медицинские противопоказания для медицинской реабилитации: БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │ │ │ "____________________________________________ │ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │ │ ____________________________________________" │ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │ │ курортологии │ │Основные методы медицинской реабилитации: │ │ НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКУЮ │ │ РЕАБИЛИТАЦИЮ │ │ │ │ Адрес: │ │ │ │Дополнительная информация: Контактные телефоны: │ │ │ │ Путь следования: │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
