Приложение 2. Введен приказом ФМБА России от 25 октября 2013 г. N 277 | БЛАНК ЭЛЕКТРОННОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В СОПРОВОЖДЕНИИ <1>
Приложение N 2 
Введен
приказом ФМБА России
от 25 октября 2013 г. N 277
БЛАНК ЭЛЕКТРОННОЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ
ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
В СОПРОВОЖДЕНИИ <1>
--------------------------------
<1> Данный бланк изготавливается и заполняется с использованием компьютерных технологий, через Информационную систему ФМБА России.
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ ПУТЕВКА │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │ ТАЛОН НА ПРОЖИВАНИЕ К │ │ для санаторно-курортного лечения пациента с │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │ сопровождающим │ │ │ │ N _________ Серия _________ │ N ___________ Серия _________ │ N _________ Серия _________ │ │ │ │ │ │ ______________________________________________ │_________________________________│ с _________________________ г.│ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │наименование санаторно-курортного│ по ________________________ г.│ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │ учреждения, медицинского центра,│ │ │ курортологии │клиники НИИ (центра) курортологии│ _____________________________ │ │ │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │Адрес: _________________________________________ │Для обязательного возврата │ │ │Телефон/факс: __________________________________ │учреждению, выдавшему санаторно- │ Отделение ____ Палата _______ │ │ │курортную путевку │ Талон │ │E-mail: ________________________________________ │ │ выдан _________ _____________ │ │ОКПО: _______ ОГРН: ________ ИНН/КПП: __________ │Ф.И.О. пациента │ (подпись) (расшифровка │ │Лицензия: ______________________________________ │_________________________________│ подписи) │ │Профиль СКУ ____________________________________ │Ф.И.О. сопровождающего │ М.П. │ │Пациент ________________________________________ │_________________________________│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │Продолжительность │- - - - - - - - - - - - - - - -│ │ │санаторно-курортного лечения │ ТАЛОН НА ПИТАНИЕ │ │Дата рождения __________________________________ │(дней): _________________________│ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │ │с ____________________________ г.│ N ___________ Серия _________ │ │Код ┌────────┐ │по ___________________________ г.│ │ │контингента │ │ │ │ с ________________________ г. │ │ └────────┘ │Прибыл в СКУ ____________________│ по _______________________ г. │ │Диагноз ЛПУ, направившего пациента, по МКБ-10 __ │Выбыл из СКУ ____________________│ │ │Сопровождающий _________________________________ │Число проведенных койко-дней ____│ _____________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество) │Диагноз СКУ, по МКБ-10 __________│ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │Наименование медицинской организации, выдавшей │_________________________________│ │ │санаторно-курортную путевку: ___________________ │_________________________________│ Стол ________________________ │ │________________________________________________ │_________________________________│ Талон │ │________________________________________________ │ │ выдан _________ _____________ │ │Страховая компания _____________________________ │Руководитель СКУ │ (подпись) (расшифровка │ │ (наименование) │(ответственное лицо СКУ): │ подписи) │ │Номер страхового полиса ОМС ____________________ │ │ │ │Продолжительность санаторно-курортного лечения │_________ _____________________ │М.П. │ │(дней): ________________________________________ │(подпись) (инициалы имени и │- - - - - - - - - - - - - - - -│ │с _____________________ г. по ________________ г. │ отчества, фамилия) │ ТАЛОН НА ЛЕЧЕНИЕ │ │ │ │ К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКЕ │ │Дата выдачи санаторно-курортной путевки: _____ г. │М.П. │ N ___________ Серия _________ │ │ │ │ │ │Руководитель медицинской организации │ │ с ________________________ г. │ │(ответственное лицо): │ │ по _______________________ г. │ │ │ │ │ │___________ ____________________________________ │ │ _____________________________ │ │ (подпись) (инициалы имени и отчества, фамилия) │ │ (Ф.И.О. обслуживаемого лица) │ │ │ │ │ │М.П. │ │Талон │ │ │ │выдан _________ ______________ │ │ │ │ (подпись) (расшифровка │ │ │ │ подписи) │ │ │ │ М.П. │ └──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Оборотная сторона
бланка электронной санаторно-курортной путевки
для санаторно-курортного лечения пациентов в сопровождении
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Медицинские показания для санаторно-курортного лечения: Герб РФ │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ │ │ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │ │ │ │ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ │ │Медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения: БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ │ │ │ "____________________________________________ │ │ наименование санаторно-курортного учреждения, │ │ ____________________________________________" │ │ медицинского центра, клиники НИИ (центра) │ │ курортологии │ │Основные методы санаторно-курортного лечения: │ │ САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ │ │ ПУТЕВКА │ │ │ │ Адрес: │ │ │ │Дополнительная информация: Контактные телефоны: │ │ │ │ Путь следования: │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
