Приложение 5. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

                Акт экспертизы качества медицинской помощи
                          N ___ от __________ г.

"__" __________ 201_ г.
Экспертом качества медицинской помощи
___________________________________________
                                                          (Ф.И.О. эксперта
                                              или идентификационный номер)
по поручению
___________________________________________________________________________
                  (наименование направившей организации)
Поручение N _____________________________
в связи с _________________________________________________________________
                   (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена  целевая   экспертиза   качества  медицинской  помощи  с  целью
выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,
                                                 N полиса обязательного
                                                медицинского страхования
место работы ______________________________________________________________
    Место оказания медицинской помощи
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
              (наименование медицинской организации, отделения)
    Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________
Медицинская   карта   (амбулаторного,   стационарного)   больного,   прочие
учетно-отчетные документы
N ________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения):
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения  при  оказании  медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Штраф в размере ___ руб.
По итогам проверки  проведен  разбор  данного   случая   с   руководством
медицинской организации.

    Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________
Специалист-эксперт: _______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________
         М.П.           подпись, Ф.И.О.,       М.П.       подпись, Ф.И.О.,
                        дата подписания                   дата подписания