Приложение 10. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)
Приложение 10.
Акт медико-экономической экспертизы (сводный) N ______ от _________________ г. Наименование проверяющей организации ______________________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________ Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г. Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г. Дата счета:
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид, N медицинской документации
|
Даты обращений
|
Код МКБ
|
Оплачено за медицинские услуги
|
Служебная отметка
|
|
начало
|
конец
|
||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
ИТОГО: Всего проверено случаев __________________. Специалист-эксперт ________________________________________________________ Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________ М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания дата подписания