Приложение 9. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614)

От ___________________________
    (наименование медицинской
          организации)

                                 Претензия

    В _____________________________________________________________________
                          (территориальный фонд ОМС)

Считаю   необоснованной   сумму   взаиморасчета,   определенную   страховой
медицинской организацией __________________________________________________
                                         (наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-
эксперта/эксперта качества медицинской помощи
_______________________________________________,
                    (Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
   Сумма взаиморасчета ________________________________
   Обоснование несогласия _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.
3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)
лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1)  Материалы  внутреннего  и  ведомственного контроля качества
медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);
            2)_____________________________________________________________
            3) ____________________________________________________________

Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
                                         (подпись, Ф.И.О.)

"__" _______________ 201_ г.

М.П.