ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 4 апреля 2011 г. N 1869/91-и
О ПОРЯДКЕ
ОРГАНИЗАЦИИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЛАНКОВ ВРЕМЕННЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования доводит до Вашего сведения, что бланк временного свидетельства должен быть максимально приближен по цветовой гамме и расположению основных элементов к "Дизайн-форме бланка временного свидетельства", приведенной в Приложении 3 к письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2011 N 1659/91-и "О порядке организации изготовления бланков временных свидетельств".
Номер бланка временного свидетельства должен оформляться на бланке временного свидетельства в виде неизменяемой цифровой серии из 3-х знаков и 6-значного порядкового номера. Цифровую серию и диапазон номеров бланков временных свидетельств необходимо получить в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком, приведенном в вышеуказанном письме.
--------------------------------
<*> Также сообщаем, что бланк временного свидетельства должен быть голубого цвета (на web сайте ФОМС 1-ая форма бланка) на одном листе.
Начальник Управления
информационно-аналитических технологий
Ю.А.НЕЧЕПОРЕНКО
линия склейки
┌───────────────
│
\/
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ _______________________________________________________________ │
│ (наименование страховой медицинской организации) │
│ _______________________________________________________________ │
│ (адрес и телефон страховой медицинской организации) │
│ │
│Герб ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОЛИСА │
│России ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ │
│ │
│ "__" __________ 20__ г. 000000000 │
│ │
│По настоящему временному свидетельству ________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при │
│ наличии) застрахованного лица, │
│_______________________________________________________________________ │
│ дата рождения, вид документа, удостоверяющего личность, серия │
│ и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, кем выдан) │
│_______________________________________________________________________ │
│Место рождения ________________________________________________________ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") │
│ └─┘ └─┘ │
│имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с Федеральным │
│законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" │
│до "__" ______________ 20__ г. │
│ │
│Подпись застрахованного лица _____________ │
│ │
│Представитель страховой │
│медицинской организации ________________________________ __________ │
│ (фамилия, имя, отчество (подпись) │
│ (при наличии)) │
│ │
│ М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
