Приложение 15. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                     УТВЕРЖДАЮ
                                     Директор
                                     ______________________________________
                                      (наименование территориального фонда
                                     обязательного медицинского страхования
                                      по месту оказания медицинской помощи)
                                     ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                          "__" _____________ 20__ года

                       АКТ N ______ от ____________
        о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
        ___________________________________________________________
           (наименование территориального фонда по месту выдачи
                                полиса ОМС)

                     по счету N ________ от _________

"__" _____________ 20__ г.                                     N __________

Мы, нижеподписавшиеся
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
       территориального фонда обязательного медицинского страхования
                   по месту оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
       территориального фонда обязательного медицинского страхования
                   по месту оказания медицинской помощи)
на  основании  актов  о  причинах,  требующих дополнительного рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
      (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                     страхования по месту страхования)
составили   настоящий   Акт   о   том, что сумма, не принятая к возмещению,
составляет:

┌─────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────────┐
│    N    │Номер полиса │  Сумма по  │     Сумма,    │Дефект, нарушение в │
│ позиции │обязательного│   счету    │  не принятая  │   соответствии с   │
│  счета  │медицинского │   (руб.)   │    к оплате   │порядком организации│
│         │ страхования │            │     (руб.)    │    и проведения    │
│         │             │            │               │   контроля (код)   │
├─────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│    1    │      2      │     3      │       4       │         5          │
├─────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│         │   Итого:    │            │               │                    │
└─────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┴────────────────────┘

Руководитель подразделения
территориального фонда ___________________________________
                         (подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ___________________________________
                         (подпись, расшифровка подписи)