Приложение 14. "Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования" (утв. ФФОМС 04.04.2011)

                                     УТВЕРЖДАЮ
                                     Директор
                                     ______________________________________
                                      (наименование территориального фонда
                                     обязательного медицинского страхования
                                           по месту выдачи полиса ОМС)
                                         ______________________________
                                         (подпись, расшифровка подписи)

                                          "__" _____________ 20__ года

               АКТ N ___________ "__" _____________ 20__ г.
            о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
               по счету N ________ от _________, полученному
             от ______________________________________________
                (наименование территориального фонда по месту
                        оказания медицинской помощи)

    Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
      территориального фонда обязательного медицинского страхования
                     по выдачи получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
       территориального фонда обязательного медицинского страхования
                        по месту выдачи полиса ОМС)
на основании проведенного  медико-экономического  контроля  реестра  счета,
представленного
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
                   по месту оказания медицинской помощи)
составили  настоящий  Акт  о  том, что дополнительного рассмотрения требуют
следующие позиции реестра:

┌───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────────┐
│   N   │Номер полиса │  Сумма по   │ Сумма, не  │  Дефект, нарушение в   │
│позиции│обязательного│счету (руб.) │ принятая к │соответствии с порядком │
│ счета │медицинского │             │   оплате   │     организации и      │
│       │ страхования │             │   (руб.)   │  проведения контроля   │
│       │             │             │            │         (код)          │
├───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────┤
│   1   │      2      │      3      │     4      │           5            │
├───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────┤
│       │   Итого:    │             │            │                        │
└───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────────┘

Руководитель подразделения
территориального фонда ______________________________
                       (подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ______________________________
                       (подпись, расшифровка подписи)