Приложение 12. Приказ ФАС России от 06.07.2015 N 553/15 (ред. от 05.12.2016) "О ведомственных знаках отличия Федеральной антимонопольной службы" (вместе с "Порядком награждения ведомственными знаками отличия Федеральной антимонопольной службы", "Положением о звании "Почетный работник антимонопольных органов России" и нагрудном знаке к нему", "Положением о Почетном знаке Федеральной антимонопольной службы "За заслуги в развитии конкуренции в России", "Положением о Медали Федеральной антимонопольной службы "За отличие в службе", "Положением о Почетной грамоте Федеральной антимонопольной службы") (Зарегистрировано в Минюсте России 21.07.2015 N 38098)

                       УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА НАГРАЖДЕННОГО
                  ведомственным знаком отличия ФАС России

       ______________________________________________________________
           (наименование ведомственного знака отличия ФАС России)

                                            _______________________________
                                            (дата и место вручения награды)
                                            _______________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя, отчество __________________________________________________________
3. Пол  _____________________ 4. Год рождения _____________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
7. Должность, место работы в момент награждения ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________