Приложение 15.

Приложение 15
к Положению Банка России
от 28 декабря 2015 года N 526-П
"Отраслевой стандарт бухгалтерского
учета "Порядок составления
бухгалтерской (финансовой) отчетности
страховых организаций и обществ
взаимного страхования"

Отчетность некредитной финансовой организации
Код территории по ОКАТО
Код некредитной финансовой организации
по ОКПО
Регистрационный номер (порядковый номер)

                   ОТЧЕТ О ЦЕЛЕВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ
                      ОБЩЕСТВА ВЗАИМНОГО СТРАХОВАНИЯ

                         за _____________ ____ г.

Общества взаимного страхования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (полное и сокращенное наименования)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

                                                 Код формы по ОКУД: 0420141

                                                 Квартальная (годовая)

                                                 (тыс. руб.)

Номер строки
Наименование показателя
____ 20__ г.
____ 20__ г.
1
2
3
4
1
Остаток целевых средств на начало отчетного периода
2
Поступило
3
Вступительные взносы
4
Дополнительные взносы
5
Прочие поступления,
в том числе:
6
взносы на покрытие расходов, связанных с уставной деятельностью общества (кроме вступительных и дополнительных взносов)
7
добровольные денежные и иные имущественные взносы и пожертвования
8
иные
9
Положительный результат от осуществления взаимного страхования
10
Использовано
(
)
(
)
11
Отрицательный результат от осуществления взаимного страхования
(
)
(
)
12
Расходы на содержание аппарата управления,
в том числе:
(
)
(
)
13
расходы, связанные с оплатой труда (включая начисления),
в том числе:
(
)
(
)
14
расходы на оплату труда (включая начисления) органов управления и органа контроля
(
)
(
)
15
расходы на служебные командировки и деловые поездки
(
)
(
)
16
содержание помещений, зданий, автомобильного транспорта и иного имущества (кроме ремонта)
(
)
(
)
17
ремонт основных средств и иного имущества
(
)
(
)
18
прочие расходы
(
)
(
)
19
Приобретение основных средств, инвентаря и иного имущества
(
)
(
)
20
Прочее использование целевых средств
(
)
(
)
21
Остаток целевых средств на конец отчетного периода

____________________________ ______________ _______________________________
  (должность руководителя)      (подпись)         (инициалы, фамилия)

"__" ______________ ____ г.