Приложение 6. "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)
Приложение 6.
Приложение 6
к Положению Банка России
"О стандартах эмиссии ценных
бумаг, порядке государственной
регистрации выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг,
государственной регистрации отчетов
об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
и регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 года N 428-П 
Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.
Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ
ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска российских
депозитарных расписок)
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских
депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на ______________
(указываются
__________________________________________________________________________,
вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, наименование
и место нахождения их эмитента)
размещаемых путем ________________________________________________________,
(указывается соответствующий способ размещения
российских депозитарных расписок)
на основании решения о выпуске российских депозитарных расписок,
утвержденного _____________________________________________________________
(указывается
_________________________________________________ "__" ___________ 20__ г.,
орган управления эмитента, утвердивший решение
о выпуске российских депозитарных расписок)
протокол от "__" ________________ 20__ г. N _______.
Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________
(указываются место
нахождения эмитента и
__________________________________________________________________________.
контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)
Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют документам, представленным для государственной регистрации
выпуска российских депозитарных расписок.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │
│ подпись И.О. Фамилия │
│"__" _________ 20__ г. М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘