Приложение 6. "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)

Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.

                                        Наименование регистрирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ
                           ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

       (составляется отдельно в отношении каждого выпуска российских
                          депозитарных расписок)

___________________________________________________________________________
                (указывается полное наименование эмитента)
просит   осуществить   государственную   регистрацию   выпуска   российских
депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на ______________
                                                              (указываются
__________________________________________________________________________,
      вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, наименование
                      и место нахождения их эмитента)
размещаемых путем ________________________________________________________,
                       (указывается соответствующий способ размещения
                              российских депозитарных расписок)
на   основании   решения   о   выпуске  российских  депозитарных  расписок,
утвержденного _____________________________________________________________
                                      (указывается
_________________________________________________ "__" ___________ 20__ г.,
 орган управления эмитента, утвердивший решение
   о выпуске российских депозитарных расписок)
протокол от "__" ________________ 20__ г. N _______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________
                                                     (указываются место
                                                    нахождения эмитента и
__________________________________________________________________________.
       контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
выпуска российских депозитарных расписок.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента   __________ ______________ │
│                                                подпись    И.О. Фамилия  │
│"__" _________ 20__ г.                         М.П.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘