Приложение 3 [к: "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)] - последняя редакция

Приложение 3
к Положению Банка России
"О стандартах эмиссии ценных
бумаг, порядке государственной
регистрации выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг,
государственной регистрации отчетов
об итогах выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
и регистрации проспектов ценных бумаг"
от 11 августа 2014 года N 428-П

Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.

                                        Наименование регистрирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ,
                  ПОДЛЕЖАЩИХ РАЗМЕЩЕНИЮ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ

     (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

       ____________________________________________________________
       (указывается полное наименование заявителя - реорганизуемого
                            юридического лица)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска ____________________
                                                         (указываются вид,
                                                         категория (тип),
___________________________________________________________________________
   серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций -
                              срок погашения)
__________________________________________________________________________,
          (указывается полное наименование эмитента, создаваемого
                        в результате реорганизации)
в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>
                (указывается количество
             ценных бумаг соответствующего
                       выпуска)
___________________________________________________________________ каждая,
 (указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
размещаемых путем ________________________________________________________,
                       (указывается соответствующий способ размещения
                                      ценных бумаг)
на основании <2> _________________________________________________________,
                       (указывается соответствующее решение (решения)
                                 о размещении ценных бумаг)
принятого <3> __________________________________ "__" ____________ 20__ г.,
                (указывается орган управления
                 заявителя, принявший решение
                  о размещении ценных бумаг)
протокол от "__" _____________ 20__ г. N ________.

Место нахождения заявителя и контактные телефоны: _________________________
                                                     (указываются место
                                                    нахождения заявителя
___________________________________________________________________________
     и контактные телефоны заявителя с указанием междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________________.

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
выпуска ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента   __________ ______________ │
│                                                подпись    И.О. Фамилия  │
│"__" _________ 20__ г.                         М.П.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если наличие номинальной стоимости у соответствующих ценных бумаг предусмотрено законодательством Российской Федерации.

<2> В случае реорганизации в форме слияния указывается решение о реорганизации в форме слияния, которым в том числе утвержден договор о слиянии. В случае реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования указываются соответственно решение о реорганизации в форме разделения, решение о реорганизации в форме выделения или решение о реорганизации в форме преобразования.

<3> В отношении решения о реорганизации в форме слияния указываются наименования реорганизуемых в форме слияния юридических лиц, органы управления таких юридических лиц, принявшие решение о реорганизации в форме слияния, даты принятия соответствующих решений, реквизиты протоколов, которыми такие решения оформлены. В отношении решения о реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования указываются наименование реорганизованного в форме разделения, выделения или преобразования юридического лица, орган управления такого юридического лица, принявший решение о реорганизации в форме разделения, выделения или преобразования, дата принятия такого решения, реквизиты протокола, которым такое решение оформлено.

Приложение 3.