Приложение 25. "Положение о стандартах эмиссии ценных бумаг, порядке государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг, государственной регистрации отчетов об итогах выпуска (дополнительного выпуска) эмиссионных ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг" (утв. Банком России 11.08.2014 N 428-П) (ред. от 28.10.2016) (Зарегистрировано в Минюсте России 09.09.2014 N 34005)

Исх. ______________________
от "__" ___________ 20__ г.

                                        Наименование регистрирующего органа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА
    ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ В ФОРМЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ИЛИ ВЫДЕЛЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ
                        СЛИЯНИЕМ ИЛИ ПРИСОЕДИНЕНИЕМ

     (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

__________________________________________________________________________,
       (указывается наименование заявителя - акционерного общества,
      участвующего в слиянии, последним принявшего решение о слиянии
        или определенного решением о реорганизации в форме слияния,
            или акционерного общества, реорганизуемого в форме
                         разделения или выделения)
являясь правопредшественником ____________________________________________,
                                    (указывается полное наименование
                                  акционерного общества, создаваемого
                                 в результате разделения или выделения)
просит присвоить идентификационный номер выпуску __________________________
                                                     (указываются вид,
                                                   категория (тип), серия
___________________________________________________________________________
      и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций -
                              срок погашения)
__________________________________________________________________________,
       (указывается наименование акционерного общества, создаваемого
                  в результате разделения или выделения)
в количестве _____________________________ штук, номинальной стоимостью <1>
                (указывается количество
             ценных бумаг соответствующего
                       выпуска)
___________________________________________________________________ каждая,
 (указывается номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
размещаемых путем ________________________________________________________,
                       (указывается соответствующий способ размещения
                                      ценных бумаг)
на основании _____________________________________________________________,
                 (указывается соответствующее решение о реорганизации
                           в форме разделения или выделения)
принятого _________________________________________________________________
          (указываются наименование акционерного общества, реорганизуемого
              в форме разделения или выделения, орган управления такого
           акционерного общества, принявший решение о реорганизации, дата
              принятия такого решения, дата и номер протокола, которым
                              такое решение оформлено)
одновременно с ___________________________________________________________.
                   (указывается соответствующее решение о реорганизации
                            в форме слияния или присоединения)

Место нахождения заявителя и контактные телефоны: _________________________
                                                     (указываются место
                                                   нахождения заявителя и
___________________________________________________________________________
      контактные телефоны заявителя с указанием междугороднего кода)

Адрес заявителя для направления почтовой корреспонденции: _________________

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для  присвоения  выпуску ценных
бумаг идентификационного номера.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента   __________ ______________ │
│                                                подпись    И.О. Фамилия  │
│"__" _________ 20__ г.                         М.П.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘