Приложение 5. Инструкция Банка России от 04.06.2018 N 187-И "О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.11.2018 N 52706)

                                Центральный банк Российской Федерации
                                ___________________________________________
                                 (наименование структурного подразделения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
       по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию в связи
                      с изменением вида деятельности

___________________________________________________________________________
       (полное фирменное наименование негосударственного пенсионного
                             фонда, ОГРН <1>)

просит  переоформить  лицензию на осуществление деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию в связи с ___________________________
                                                 (указывается "с отказом"
                                                    или "с намерением")
осуществлять деятельность ________________________________________________,
                          (указывается "по негосударственному пенсионному
                          обеспечению" или "по обязательному пенсионному
                                           страхованию")
решение об изменении вида деятельности принято ____________________________
                                                   (наименование органа
___________________________________________________________________________
   управления негосударственного пенсионного фонда, которым было принято
                                 решение)
протокол N ______ от "__" ______ 20   года.

Приложение:

____________________________________________ ________________ _____________
    (наименование должности руководителя     (личная подпись) (расшифровка
    негосударственного пенсионного фонда)                       подписи)