Приложение 4. (рекомендуемый образец)
Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 4 июня 2018 N 187-И
"О порядке принятия Банком
России решений о государственной
регистрации негосударственного
пенсионного фонда, изменений,
вносимых в устав негосударственного
пенсионного фонда, о документах,
представляемых в Банк России
для получения лицензии на осуществление
деятельности по пенсионному обеспечению
и пенсионному страхованию, о требованиях
к порядку, срокам и форме указанных
документов, о требованиях к оформлению
лицензии на осуществление деятельности
по пенсионному обеспечению и пенсионному
страхованию, о порядке и сроках
переоформления указанной лицензии,
о порядке ведения реестра лицензий
на осуществление деятельности
по пенсионному обеспечению и пенсионному
страхованию негосударственных пенсионных
фондов и предоставления выписок из него,
о порядке и условиях выдачи Банком
России согласования на проведение
реорганизации негосударственных
пенсионных фондов" 
(рекомендуемый образец)
Центральный банк Российской Федерации
___________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию в связи
с изменением наименования негосударственного пенсионного
фонда и (или) места его нахождения
В связи с _____________________________________________________________
(указывается наименование негосударственного пенсионного фонда и (или)
место его нахождения)
просим переоформить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию.
Сведения о негосударственном пенсионном фонде, являющиеся основанием
для переоформления лицензии:
|
Основание переоформления лицензии
|
Новое
|
Действующее
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Полное и сокращенное фирменное наименование (в отношении негосударственного пенсионного фонда, являющегося коммерческой организацией) или наименование (в отношении негосударственного пенсионного фонда, являющегося некоммерческой организацией)
|
||
|
Место нахождения негосударственного пенсионного фонда
|
Приложение:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Количество экземпляров
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Документ, содержащий сведения об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
|
____________________________________________ ________________ _____________
(наименование должности руководителя (личная подпись) (расшифровка
негосударственного пенсионного фонда) подписи)
