Приложение 2 [к: Инструкция Банка России от 11.11.2015 N 170-И] - последняя редакция

Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 11 ноября 2015 года N 170-И
"О порядке лицензирования Банком
России клиринговой деятельности
и порядке ведения реестра лицензий"

Исх. N ____________
от "__" ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

___________________________________________________________________________
   (полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
      (сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке
                          (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
    (адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)
___________________________________________________________________________
        (номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес
                            электронной почты)
___________________________________________________________________________
   (основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,
   дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи
                       о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
  (идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата поставки
                        на учет в налоговом органе)

    Одновременно  уведомляем  о  том,  что письменное согласие на обработку
Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых
к настоящему заявлению, от физических лиц получено.
    Информация  (тексты  документов),  представленная  (представленные)  на
электронном  носителе,  прилагаемом  к  настоящему заявлению, соответствует
информации   (текстам   документов),   представленной  (представленным)  на
бумажном носителе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N	наименование документа	количество листов	количество экземпляров

_______________________________ ____________________ ______________________
 (наименование должности лица,    (личная подпись)    (инициалы, фамилия)
    осуществляющего функции
 единоличного исполнительного
  органа соискателя лицензии)
            М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: ______________________________________
                                      (инициалы, фамилия, номер телефона)

Приложение 2.