Приложение 5. Инструкция Банка России от 29.06.2015 N 166-И "О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.08.2015 N 38443)

                                       ____________________________________
                                       (название структурного подразделения
                                                   Банка России)

Исх. N ______________
от "__" ________ ____

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________________
              (наименование лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
  (новые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата - в случае
                          изменения наименования)
___________________________________________________________________________
      (старые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата)
___________________________________________________________________________
   (сведения о правопреемнике лицензиата (полное фирменное наименование,
                              место нахождения
___________________________________________________________________________
      и адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) -
                    в случае преобразования лицензиата)
___________________________________________________________________________
 (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
___________________________________________________________________________
                    (старое место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
                 (адрес лицензиата, номера телефона, факса)
___________________________________________________________________________
       (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
            о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление деятельности
__________________________________________________________________________.
                (название лицензируемого вида деятельности)

Приложение:

_________________________________  ________________  ______________________
  (наименование должности лица,    (личная подпись)   (расшифровка подписи)
    осуществляющего функции
  единоличного исполнительного
   органа соискателя лицензии)