Приложение 2.

Приложение 2
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 года N 166-И
"О порядке лицензирования акционерных
инвестиционных фондов, управляющих
компаний и специализированных
депозитариев, порядке ведения
реестра лицензий акционерных
инвестиционных фондов, реестра
лицензий управляющих компаний
и реестра лицензий специализированных
депозитариев, порядке уведомления
Банка России об изменении сведений
о должностных лицах акционерного
инвестиционного фонда,
управляющей компании
и специализированного депозитария"

                                   Анкета

   _____________________________________________________________________

                         Сведения о физическом лице

1
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2
Дата и место рождения
3
Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие
4
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)
5
Адрес регистрации
6
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
7
Номер телефона
8
ИНН (в случае наличия)
9
Сведения об образовании
10
Место работы и должность на дату заполнения анкеты (для индивидуального предпринимателя - дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации (для иностранного гражданина или лица без гражданства также указываются вид, данные и срок действия документа, подтверждающего право индивидуального предпринимателя временно или постоянно проживать в Российской Федерации)
11
Сведения обо всех местах работы за последние пять лет с указанием срока занимаемой должности и ее наименования
12
Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за умышленные преступления, в том числе преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти
(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным); в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство
13
Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа, члена совета директоров (наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа в момент совершения финансовыми организациями нарушений, за которые у них были отозваны (аннулированы) лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности, если с даты такого отзыва (аннулирования) прошло менее трех лет
14
Сведения о дисквалификации
(в случае если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)

    Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
    _______________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________   ____________________    ________________________
   (дата заполнения)         (личная подпись)       (расшифровка подписи)