Приложение 1.
Приложение 1
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 года N 166-И
"О порядке лицензирования акционерных
инвестиционных фондов, управляющих
компаний и специализированных
депозитариев, порядке ведения
реестра лицензий акционерных
инвестиционных фондов, реестра
лицензий управляющих компаний
и реестра лицензий специализированных
депозитариев, порядке уведомления
Банка России об изменении сведений
о должностных лицах акционерного
инвестиционного фонда,
управляющей компании
и специализированного депозитария" 
____________________________________
(название структурного подразделения
Банка России)
Исх. N ______________
от "__" ________ ____
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
(сокращенное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)
___________________________________________________________________________
(место нахождения и адрес соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата
внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании
юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки
на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(сведения о единоличном исполнительном органе (наименование должности,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданство (подданство)
либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего
личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный
документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)
___________________________________________________________________________
(сведения о контролере (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование
документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,
выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока
действия документа)
___________________________________________________________________________
(адреса филиалов и иных обособленных структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
(сведения о руководителях филиалов (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его
отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его
выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)
дата истечения срока действия документа)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона и факса
соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети "Интернет",
а также адрес электронной почты (при наличии)
Одновременно уведомляем, что письменное согласие на обработку Банком
России персональных данных, представленных в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, от физических лиц получено.
Приложение:
|
N документа
|
Наименование документа
|
Количество листов документа
|
Количество экземпляров
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
_________________________________ ________________ ______________________
(наименование должности лица, (личная подпись) (расшифровка подписи)
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии)
