Приложение 11. Инструкция Банка России от 29.06.2015 N 164-И "О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.08.2015 N 38621)
Приложение 11. Рекомендуемый образец
Приложение 11
к Инструкции Банка России
от 29 июня 2015 года N 164-И
"О порядке принятия Банком
России решения о государственной
регистрации негосударственных
пенсионных фондов, о предоставлении
или о переоформлении лицензии
негосударственных пенсионных фондов,
порядке ведения реестра лицензий
негосударственных пенсионных
фондов, порядке регистрации
правил (изменений в правила)
негосударственных пенсионных фондов" 
Рекомендуемый образец
Центральный банк Российской Федерации
Департамент допуска на финансовый рынок
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (лицензии на осуществление деятельности
по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию;
свидетельства о государственной регистрации) <1>
_______________________________________________________________________
(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда)
просит выдать дубликат (лицензии на осуществление деятельности по
пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию; свидетельства о
государственной регистрации) <1>, в связи с (указывается причина
направления заявления о выдаче дубликата): ________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное фирменное наименование негосударственного
пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
(место нахождения и адрес негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона, факса)
_____________________________________ ________________ __________________
(наименование должности лица, (личная подпись) (расшифровка
осуществляющего функции единоличного подписи)
исполнительного органа
негосударственного пенсионного фонда)
--------------------------------
<1> При заполнении выбрать нужное.