Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)
Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг) 
Исх. N ________________ _____________________________________
от "__" __________ 20__ года (наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование заявителя - реорганизуемого
юридического лица)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных
бумаг (документарные или бездокументарные)
__________________________________________________________________________;
(указывается полное фирменное наименование кредитной
организации - эмитента, создаваемой в результате реорганизации)
объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости: ______________________
(указывается объем
__________________________________________________________________________;
выпуска ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие
номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской
Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: ________________________________
(указывается номинальная
__________________________________________________________________________;
стоимость одной ценной бумаги выпуска в валюте Российской Федерации
или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации)
количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;
(указывается количество ценных
бумаг выпуска в соответствии
с решением о размещении
данного выпуска)
способ размещения: конвертация.
Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске
(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным "__" _______ 20__ года,
(указываются дата
__________________________________________________________________________,
принятия решения об утверждении решения о выпуске ценных бумаг и орган
управления заявителя - реорганизуемого юридического лица,
утвердивший решение о выпуске ценных бумаг)
протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
на основании решения _____________________________________________________,
(указывается соответствующее решение, понимаемое под
решением о размещении ценных бумаг в соответствии
с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)
принятого "__" ___________ 20__ года, ____________________________________,
(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором
принято решение о размещении, и орган управления заявителя -
реорганизуемого юридического лица, принявший данное решение)
протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
заявителя - реорганизуемого юридического лица)
номер контактного телефона и факса заявителя - реорганизуемого юридического
лица: ____________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса заявителя - реорганизуемого
юридического лица с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого юридического лица:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого
юридического лица)
Номер лицензии заявителя - реорганизуемого юридического лица на
осуществление банковских операций: ___________________________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для государственной
регистрации выпуска ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│________________________________ __________________ _____________________│
│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │
│ руководителя заявителя - │
│ реорганизуемого юридического │
│ лица) │
│ │
│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
