Раздел I. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Раздел I. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг) 
Исх. N _______________________
от "__" ____________ 20__ года _______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной
организации - эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного
выпуска) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг
(документарные или бездокументарные)
данные ценные бумаги аналогичны ценным бумагам с индивидуальным
государственным регистрационным номером <2> ______________________________;
объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной
стоимости: _______________________________________________________________;
(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте
Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте
Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено
законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;
(указывается номинальная
стоимость одной ценной бумаги
выпуска (дополнительного
выпуска) в валюте Российской
Федерации или в иной валюте
(для акций - только в валюте
Российской Федерации), если
наличие номинальной стоимости
предусмотрено
законодательством Российской
Федерации для данного
вида ценных бумаг)
количество размещаемых ценных бумаг: ______________________________ штук;
(указывается количество ценных
бумаг выпуска (дополнительного
выпуска) в соответствии
с решением о размещении
данного выпуска)
способ размещения: ____________________________________________________.
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска) (открытая подписка,
закрытая подписка, распределение среди
акционеров, конвертация)
Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске
(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным "__" _______________
20__ года ________________________________________________________________,
(указываются дата принятия решения об утверждении решения
о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган
управления кредитной организации - эмитента, утвердивший решения
о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг)
протокол N __________________________ от "__" __________________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
на основании решения _____________________________________________________,
(указывается соответствующее решение, понимаемое
под решением о размещении ценных бумаг в соответствии
с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)
принятого "__" _________________ 20__ года, ______________________________,
(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором
принято решение о размещении и орган управления кредитной
организации - эмитента, принявший данное решение)
протокол N _______________________ от "__" _____________________ 20__ года,
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)
Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление
банковских операций <3> ___________.
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│________________________________ __________________ _____________________│
│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │
│ руководителя кредитной │
│ организации) │
│ │
│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.
<2> Фраза указывается, в случае если размещаемые ценные бумаги являются дополнительным выпуском ценных бумаг. Иначе указываются слова "Данные ценные бумаги выпускаются впервые".
<3> Информация приводится теми кредитными организациями - эмитентами, которые к моменту подачи заявления на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг имеют лицензию на осуществление банковских операций. Если кредитная организация - эмитент к моменту подачи документов на регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в регистрирующий орган еще не имеет лицензии на осуществление банковских операций, то ее номер проставляется после ее получения.
