Раздел II. Инструкция Банка России от 27.12.2013 N 148-И (ред. от 11.05.2017) "О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.02.2014 N 31458)

Исх. N ________________               _____________________________________
от "__" __________ 20__ года          (наименование регистрирующего органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________
  (указывается полное фирменное наименование заявителя - реорганизуемого
                             юридического лица)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска ____________________
___________________________________________________________________________
     (указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной
        организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или
     привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные
      признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,
        включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных
                 бумаг (документарные или бездокументарные)
__________________________________________________________________________;
            (указывается полное фирменное наименование кредитной
      организации - эмитента, создаваемой в результате реорганизации)
объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости: ______________________
                                                       (указывается объем
__________________________________________________________________________;
   выпуска ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте
     (для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие
     номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской
                 Федерации для данного вида ценных бумаг)
номинальная стоимость одной ценной бумаги: ________________________________
                                              (указывается номинальная
__________________________________________________________________________;
    стоимость одной ценной бумаги выпуска в валюте Российской Федерации
   или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации)
количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;
                                      (указывается количество ценных
                                       бумаг выпуска в соответствии
                                         с решением о размещении
                                             данного выпуска)
способ размещения: конвертация.

    Ценные   бумаги   размещаются  в  соответствии  с  решением  о  выпуске
(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным "__" _______ 20__ года,
                                                       (указываются дата
__________________________________________________________________________,
  принятия решения об утверждении решения о выпуске ценных бумаг и орган
         управления заявителя - реорганизуемого юридического лица,
                утвердивший решение о выпуске ценных бумаг)
протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года,
           (указываются номер протокола и дата составления протокола)
на основании решения _____________________________________________________,
                     (указывается соответствующее решение, понимаемое под
                       решением о размещении ценных бумаг в соответствии
                              с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)
принятого "__" ___________ 20__ года, ____________________________________,
            (указываются дата проведения собрания (заседания), на котором
             принято решение о размещении, и орган управления заявителя -
             реорганизуемого юридического лица, принявший данное решение)
протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года.
           (указываются номер протокола и дата составления протокола)
    Адрес  для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
            (указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
                    заявителя - реорганизуемого юридического лица)
номер контактного телефона и факса заявителя - реорганизуемого юридического
лица: ____________________________________________________________________;
        (указывается номер телефона и факса заявителя - реорганизуемого
               юридического лица с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого юридического лица:
__________________________________________________________________________.
     (указывается адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого
                             юридического лица)
    Номер   лицензии  заявителя  -  реорганизуемого  юридического  лица  на
осуществление банковских операций: ___________________________.

    Настоящим   подтверждается,   что   тексты  документов  на  электронных
носителях  соответствуют  документам,  представленным  для  государственной
регистрации выпуска ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│________________________________ __________________ _____________________│
│    (наименование должности       (личная подпись)   (инициалы, фамилия) │
│   руководителя заявителя -                                              │
│ реорганизуемого юридического                                            │
│             лица)                                                       │
│                                                                         │
│Дата "__" ___________ 20__ года             М.П.                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘